Formulaire d’inscription- Les données des patients sont enregistrées exclusivement chez nous et traitées conformément aux dispositions en vigueur sur la protection des données.- Si un champ ne peut pas être rempli, veuillez y inscrire un « x ».Enfant (patient·e) Nom * Prénom * Date de naissance * Sexe * féminin masculin autre Parents / Représentation légaleParent 1 1 Nom * Prénom * Profession * Parent 2 2 Nom Prénom Profession Langue maternelle Adresse Rue * N° * Code postal * Localité * E-mail * Téléphone mobile 1 * Téléphone mobile 2 Frères et sœurs (séparer les prénoms par une virgule) Pédiatre * Localité * Caisse maladie * N° de carte AI (assurance-invalidité) Oui Non Numéro de cas Consentements (veuillez cocher) J'accepte que des rapports soient envoyés par e-mail aux autres médecins concernés. J'accepte que des données médicales soient transmises via des plateformes sécurisées (p. ex. HIN). J'accepte que les factures soient envoyées par e-mail. J'accepte que des informations simples (rendez-vous) soient envoyées par e-mail ou SMS (non chiffrés). Informations importantes (prise de connaissance)1. J’ai lu et compris la déclaration de protection des données.2. Je sais que je peux révoquer mon consentement à tout moment.3. Je prends acte que les données ne sont transmises pour le recouvrement qu’avec mon autorisation spécifique.4. Les données sont conservées en toute sécurité pendant 20 ans.5. J’ai droit à un renseignement gratuit. Vos remarques : Date Signature * Löschen J'accepte le traitement de mes données conformément à la déclaration de protection des données. *
